Entenda quais são os seus direitos e o que pode ser feito para reverter negativas do plano de saúde

Existe uma situação que é muito pior do que atraso no atendimento ou demora para conseguir marcar uma consulta com um médico de um plano de saúde: as negativas de cobertura por parte das operadoras. Esses casos deixam os pacientes transtornados e perdidos, pois ao se recusar a pagar por tratamentos, procedimentos médicos ou exames, a operadora acaba transferindo essa despesa para o bolso do usuário.

Mas o que o usuário pode fazer ao se ver em situações como essas? Há a quem recorrer? Muitos não sabem, mas é possível recorrer ao advogado para plano de saúde, um profissional especializado em lidar com casos de negativas indevidas. Entenda mais sobre o tema e quais são os seus direitos no texto a seguir.

Quais são as principais causas de negativa de cobertura?

Considerada abusiva em muitos casos, existem diversas razões pelas quais os planos de saúde recusam a cobertura de determinado procedimento. Uma das principais é a carência para determinados procedimentos, para situações em que o indivíduo contratou um plano de saúde recentemente. No entanto, se for um caso de emergência ou urgência, o atendimento não pode ser negado.

Os planos também podem recusar cobrir tratamentos considerados experimentais, ou seja, aqueles que são pouco utilizados ou não têm comprovação científica. Muitos planos também recusam procedimentos que não estejam listados no rol da Agência Nacional de Saúde (ANS). Entretanto, é possível contestar isso na Justiça, principalmente se houver indicação médica que justifique o procedimento.

Há, ainda, os casos envolvendo doenças preexistentes. Se o usuário já tinha determinada condição antes de contratar o plano, pode haver restrições iniciais de cobertura para a doença. Entretanto, após o período de carência, o plano deve cobrir integralmente os tratamentos.

Como proceder em casos de negativa de cobertura?

Se o plano de saúde recusar cobrir determinado procedimento médico, é importante que o usuário colete provas para defender os seus direitos. Confira alguns passos importantes a seguir.

Obtenha a negativa por escrito

O primeiro ponto envolve solicitar ao plano de saúde para que ele formalize a negativa de cobertura por escrito, algo que a própria ANS assegura ao usuário. Esse documento será fundamental para a evolução do caso.

Reúna a documentação médica

O usuário deve providenciar um relatório do seu médico que detalhe a necessidade do tratamento ou procedimento em questão. É importante que esse laudo seja bastante detalhado, aumentando sua força em uma possível disputa judicial.

Entre em contato com a ANS

O usuário também pode entrar em contato diretamente com a ANS, que tem um canal direto para receber reclamações e denúncias. Em boa parte dos casos, a mediação da ANS é suficiente para resolver a questão, sem precisar recorrer à Justiça.

Procure um advogado especializado

Porém, se a negativa persistir, será necessário buscar o auxílio de um advogado especializado para casos como esse. Esse profissional é capaz de orientar corretamente sobre qual é o melhor caminho a ser seguido para garantir os direitos do usuário.

Como se proteger de negativas abusivas?

Para evitar dores de cabeça, o ideal é tomar cuidado para evitar enfrentar essas negativas abusivas. O conselho mais importante é sempre ler atentamente o contrato oferecido pelo plano de saúde antes de contratá-lo, certificando-se de que entendeu quais são as coberturas e procedimentos que estão incluídos.

Também é importante guardar todos os documentos envolvendo o plano de saúde. Além do contrato, isso inclui os relatórios médicos, prescrições e qualquer outro documento que comprove a necessidade de determinado procedimento.

Por fim, a pessoa deve manter-se informada sobre quais são os seus direitos e o que ela pode fazer para não ser explorada. Saber que pode contar com o auxílio da Justiça e da ANS em caso de negativa é fundamental para não ficar refém das decisões impostas pela operadora.